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Allgemeine Versicherungsbedinungen

Hanse Merkur

Tarif EZ

Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009)

I. Versicherungsleistungen

1. Erstattungsfähige Aufwendungen

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes.

Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Einlagefüllungen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen.

Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz.

*) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt.

2. Erstattungshöhe

Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach I. 1. werden zu 30 % ersetzt.

Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge:

insgesamt 180 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres

insgesamt 360 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres

insgesamt 540 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres

insgesamt 720 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres

unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr

Ist der Zahnersatz wegen eines Unfalles (siehe Tarifbedingung zu § 1 (1) MB/KK 2009) erforderlich, der nach der Policierung eingetreten ist, so entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall.

Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von der gesetzlichen Krankenversicherung genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistung darf 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach I. 1. nicht überschreiten.

Die Erstattung für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt.

II. Versicherungsfähigkeit

Nach Tarif EZ können Personen versichert werden, die bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Entfällt eine dieser Voraussetzungen, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzung eingetreten ist.

 

Hanse Merkur

Tarif EZT

Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS).

I. Versicherungsleistungen

1. Erstattungsfähige Aufwendungen

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen sowie dafür erforderliche zahnärztliche Leistungen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. 

    1. 1 Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes).

      1.2. Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen.

      1.3. Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz.

      *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt.

      2. Erstattungshöhe

       Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt I. 1. werden - unter Anrechnung der Vorleistungen der GKV und der HanseMerkur Krankenversicherung AG nach dem unter Punkt II. angegebenen versicherten Tarif - zu

       100 %

       ersetzt, sofern eine Regelversorgung der GKV ausschließlich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt wird. Wird eine Behandlung mit privatärztlichen Anteilen gewählt, verringert sich der Erstattungssatz auf

                     90%


 Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge:
insgesamt 420 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres

insgesamt 840 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres

insgesamt 1.260 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres

insgesamt 1.680 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres

unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr 

Bei Zahnersatz infolge eines Unfalls, der nach der Policierung eingetreten ist, entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall.

Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so muss dem Versicherer zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz zusammen mit der Rechnung ein von der GKV genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden.

Wird eine Regelversorgung der GKV ausschließlich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt, so darf die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen der GKV und der HanseMerkur Krankenversicherung AG nach dem unter Punkt II. angegebenen versicherten Tarif die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt I. 1. nicht überschreiten. Wird eine Behandlung mit privatärztlichen Anteilen gewählt, so darf die Gesamterstattung 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt I. 1. nicht überschreiten. Wird für Behandlungen nach Punkt I. 1. 1. keine Vorleistung der GKV nachgewiesen, so wird für diese Leistungen einschließlich zugehöriger zahntechnischer Laborarbeiten und Materialien gemäß Punkt I. 1. 3. eine fiktive Vorleistung der GKV in Höhe von 40 % der erstattungsfähigen Aufwendungen angesetzt.

Die Erstattung für implantologische Leistungen gemäß Punkt I. 1. 2. einschließlich Material- und Laborkosten gemäß Punkt I. 1. 3. ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt.

II. Versicherungsfähigkeit

Nach Tarif EZT können Personen versichert werden, die bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Eine Versicherung nach Tarif EZT ist nur zusammen mit einem der Tarife BKD, E2, E3, EG, EST, ESTH, EZ, plus 2, plus 3, plus G oder plus Zahn möglich.

Entfällt eine dieser Voraussetzungen, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzung eingetreten ist.

 

HanseMerkur Versicherungsgruppe

Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen

Das Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen enthält alle erstattungsfähigen Positionen sowie die dafür festgeschriebenen Höchstbeträge, die durch die HanseMerkur Krankenversicherung AG im tariflichen Rahmen erstattet werden. Die Beträge beinhalten alle für die jeweilige Leistung anfallenden Kosten für Materialien. Die gesetzliche Mehrwertsteuer (MwSt.), die ebenfalls erstattungsfähig ist, ist in den Beträgen jedoch noch nicht enthalten. Sofern durch aktuelle Rechtsprechung oder gesetzliche Änderungen Kosten als berechnungsfähig deklariert werden, die bisher nicht im Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen der HanseMerkur geregelt sind, werden diese bis zur Aufnahme in das Verzeichnis maximal zum üblichen Durchschnittspreis anerkannt.

Hanse Merkur Preis- und Leistungsverzeichnis

Leistungen für Zahnersatz

Erstattungsfähiger Höchstbetrag zuzüglich gesetzlicher MwSt.) in EUR

Inlay

308,41

Krone

411,21

Brückenglied

205,61

Teilprothese je Kiefer

514,02

Vollprothese je Kiefer

822,43

Tiefziehschiene

93,46

Übrige Schienen jeweils

186,91

Freilegen / Auswechseln Implantat

186,91

Teleskopkrone

514,02

Teleskopkrone inkl. Implantataufbau

934,58

Implantatkrone inkl. Implantataufbau

841,12

Veneer

327,1

Onlay

373,83

Langzeitkrone

154,2

Langzeitbrückenglied

154,2

Provisorische Krone

102,8

Provisorisches Brückenglied

102,8

Bohr-, Positions-, Röntgenschablone

121,49

Wiederherstellung Krone, Teilkrone usw.

149,53

Verbindungselement

280,37

Verbindungselement wiederherstellen

149,53

Wiederherstellung einer Brücke

149,53

Prothese wiederherstellen / erweitern

149,53

Prothese erweitern / unterfüttern

149,53

Prothese umarbeiten zum Aufbissbehelf

214,95

Wiederherstellen / Unterfüttern eines Aufbissbehelfes

149,53

Implantat

467,29

Abformmaterial

93,46

Stiftaufbau

51,4

Glasfaserstiftaufbau

70,09

Knochenkollektor / -schaber

93,46

Bissschablone

9,35

Artikulator

28,04

Knochenersatzmaterial

*

Leistunge für Kieferorthopädie

 

Modell (1) zur Geräteherstellung (immer ohne GOZ 006)

8,41

Modellpaar (2) trimmen

8,41

Modellpaar in Fixator

8,41

Schaumodelle (nur in Verbindung mit GOZ 006)

46,72

Aktive Platte

280,37

Aktivator mit Schraube

373,83

Bionator

373,83

Vorschub-Doppelplatten nach Sander

607,48

Positioner

654,2

FRÄNKEL-Apparatur

542,06

Pendulum-Apparatur mit Schraube

280,37

Platzhalterplatte

233,64

Retentionsplatte

186,91

Osamu-Retainer

140,19

Van der Linden-Retainer

140,19

Crozat-Gerät

373,83

Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE, gelötet)

327,1

Herbstscharnier, gelötet

560,75

Nance-Apparatur

112,15

Quad-Helix

112,15

Lip-Bumper

112,15

Facialmaske (extraoral abgestützt nach DELAIRE)

327,1

Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE, Modellguss)

327,1

Herbstscharnier, Modellguss

260,75

Aligner / Ivisalign

*

Leistunge für Zahnbehandlungen

 

einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente pro Wurzelkanal

21,01

Perio-Chip

25,21

Knochenersatzmaterial

*

*) Es werden die tatsächlich entstandenen Kosten anerkannt

 

sowie alle übrigen Materialien, die nach den Vorschriften der Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) im Zusammenhang mit den tariflich definierten Leistungen für Zahnbehandlung anfallen können und gesondert berechnungsfähig sind (z. B. Anästhetikum)

  • Kostenlose Beratung 08142 - 651 39 28
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