Zahnzusatzversicherung im Vergleich

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Allgemeine Versicherungsbedinungen

R+V Versicherung

Tarif Zahn premium (Z1U)

Zusatzversicherung mit Leistungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie

gültig ab 01.10.2013

Der Tarif Z1U gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK 2013)

Teil I Musterbedingungen 2009

Teil II Tarifbedingungen 2009

 

1. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit

Nach Tarif Z1U können alle Personen versichert werden, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Die Versicherung endet mit dem Wegfall einer Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit (siehe hierzu auch § 15 Absatz 3 Teil I AVB/KK 2013). 

2. Leistungen des Versicherers

2.1 Umfang der Leistungspflicht

Versicherungsschutz besteht ausschließlich für die Reparatur und Neuanfertigung von eingegliedertem Zahnersatz und für Zähne, die bei Vertragsabschluss vorhanden oder dauerhaft ersetzt waren sowie für kieferorthopädische Behandlung, wenn die Maßnahme erstmals nach Vertragsabschluss angeraten bzw. geplant wurde. Versichert sind auch Zähne, die noch nicht durchgebrochen sind oder wegen des natürlichen Zahnwechsels bei Kindern fehlen. Kein Versicherungsschutz besteht für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne, es sei denn, es handelt sich um Zähne, die noch nicht durchgebrochen sind oder wegen des natürlichen Zahnwechsels bei Kindern fehlen, sowie angeratene bzw. geplante Zahnersatzmaßnahmen und kieferorthopädische Behandlung. Dies gilt entsprechend für Mehrleistungen nach einem Tarifwechsel.

2.2 Vorleistungen

Etwaige Leistungen der GKV und aus anderen Versicherungen sind vorab in Anspruch zu nehmen und werden angerechnet.

2.3 Zahnersatz

Der Versicherer erstattet die erstattungsfähigen Aufwendungen für medizinisch notwendigen Zahnersatz einschließlich der anzurechnenden Vorleistungen der GKV und Erstattungen Dritter

zu 90 %,

mindestens jedoch den gleichen Betrag, der von der GKV als Festzuschuss nach § 55 SGB V für die durchgeführte Zahnersatzmaßnahme anerkannt wurde. Erstattet werden jedoch höchstens die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen (siehe Nr. 2.2).

2.4 Leistungsstaffel

Innerhalb der ersten 4 Kalenderjahre ab Versicherungsbeginn sind die Leistungen für Zahnersatz je Person und Kalenderjahr insgesamt auf die folgenden Beträge begrenzt:

- im 1. Kalenderjahr 1.000 EUR,

- im 2. Kalenderjahr 2.000 EUR,

- im 3. Kalenderjahr 3.000 EUR,

- im 4. Kalenderjahr 4.000 EUR.

Ab dem 5. Kalenderjahr und bei Behandlungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind, entfällt diese Begrenzung.

2.5 Kieferorthopädie

Für Kieferorthopädie erstattet der Versicherer während der gesamten Vertragsdauer entweder

- die erstattungsfähigen Aufwendungen für eine Behandlung, für die die GKV wegen fehlender Anspruchsvoraussetzungen keinen Leistungsanspruch anerkannt hat, bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 2.000 EUR zu 90 %;

- oder die nach Vorleistung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.000 EUR zu 90 %.

Voraussetzung ist, dass die kieferorthopädische Behandlung bis zum Ende des Kalenderjahres begonnen wurde, in dem die versicherte Person das 18. Lebensjahr vollendet hat. 

2.6 Erstattungsfähige Aufwendungen

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für

- zahnärztliche Leistungen inklusive Sachkosten und Heil- und Kostenplan;

- zahntechnische Leistungen sowie Material- und Laborkosten

für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz bzw. kieferorthopädische Behandlung. Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays, implantatgetragener Zahnersatz, Implantate, implantologische Leistungen inklusive hierfür notwendiger Maßnahmen zum Knochenaufbau, im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Zahnersatz notwendige Anästhesie, radiologische Leistungen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie Verblendungen; ferner die Reparatur von Zahnersatz. Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen, die nach den für die GKV geltenden Vergütungsgrundlagen berechnet werden.

In Erweiterung von § 5 Nr.1 Sätze 2 und 3 Teil II AVB/KK 2013 sind ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen, die mit einer von den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abweichenden Gebührenhöhe berechnet werden, erstattungsfähig, wenn der Liquidation eine sachlich begründete rechtswirksame Honorarvereinbarung zugrunde liegt. Liquidationen von Ärzten bzw. Zahnärzten für Behandlungen im Ausland sind erstattungsfähig, soweit sie den üblichen Honorarsätzen des Aufenthaltsortes entsprechen.

2.7 Leistungsunterlagen

Zur Beurteilung unserer Leistungspflicht benötigen wir ergänzend zu der Rechnung des Arztes bzw. Zahnarztes (siehe § 6 Nr. 1 Teil II AVB/KK 2013):

- Rechnung über zahntechnische Leistungen;

- Material- und Laborkostenrechnung;

- bei Zahnersatz einen Nachweis über den bewilligten Festzuschuss der GKV und etwaige Erstattungen Dritter, z. B. durch einen Erstattungsvermerk auf der Rechnung, bzw. Nichterstattungsvermerk, wenn die GKV keine Leistungen erbringt, jeweils im Original.

Bei kieferorthopädischer Behandlung benötigen wir zusätzlich eine Kopie des von der GKV genehmigten bzw. abgelehnten Behandlungsplans.

3. Nicht erstattungsfähige Aufwendungen

Nicht erstattungsfähig sind:

- mit der GKV vereinbarte Selbstbehalte;

- Praxisgebühr nach §§ 28 Absatz 4, 61 SGB V;

- Eigenanteile nach § 29 Absatz 2 SGB V bei kieferorthopädischer Behandlung;

- Aufwendungen für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne, es sei denn, es handelt sich um Zähne, die noch nicht durchgebrochen sind oder wegen des natürlichen Zahnwechsels bei Kindern fehlen (siehe Nr. 2.1), sowie angeratene bzw. geplante Zahnersatzmaßnahmen und kieferorthopädische Behandlung;

- Aufwendungen für Behandlungen wegen einer bei Antragstellung bestehenden bekannten Schwangerschaft sowie Entbindung einschließlich jeweiliger Komplikationen und Folgen.

4. Wartezeiten

Für diesen Tarif gelten, abweichend von § 3 AVB/KK 2013, keine Wartezeiten.

5. Beitragsanpassung

Nach § 8 b Teil I AVB/KK 2013 werden mindestens jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen verglichen und die Beiträge, soweit erforderlich, angepasst. Der in den AVB genannte tarifliche Vomhundertsatz beträgt 5,0.

 

R+V Versicherung

Allgemeine Versicherungsbedingungen der Tarife ZV und ZK für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (AVB/ZV, ZK)

gültig ab 01.10.2013

Der Versicherungsschutz

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch medizinisch notwendige ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (Vorsorgeuntersuchungen).

(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen inklusive Tarif sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

(4) Aufnahmefähig sind Personen mit Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland, die in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Die Versicherungsfähigkeit endet mit dem Wegfall der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (vergleiche auch § 1 Absatz 5 und § 15 Absatz 3). Darüber hinaus sind in Tarif ZK (siehe § 4 Absatz 1) nur Personen aufnahme- und versicherungsfähig, die das Alter 21 (Kalenderjahr des Versicherungsbeginns minus Geburtsjahr) noch nicht erreicht haben.

(5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vergleiche aber § 15 Absatz 3). Während der ersten sechs Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.

(6) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hat.

(7) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags spätestens zu dem Zeitpunkt verpflichtet, zu dem der Versicherungsnehmer die Versicherung hätte kündigen können (§ 13). Die erworbenen Rechte bleiben erhalten. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Absatz 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes gegebenenfalls Wartezeiten einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes in einen Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsabhängig kalkuliert sind, ist ausgeschlossen.

(8) Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung betrieben, insbesondere wird keine Alterungsrückstellung gebildet.

 

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung).

Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes (vergleiche jedoch § 4 Absatz 1 Buchstabe e)).

(2) Der Vertrag wird pro Person erstmals für zwei Versicherungsjahre abgeschlossen; er verlängert sich stillschweigend um je ein Versicherungsjahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf schriftlich kündigt. Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen.

(3) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der erste Beitrag berechnet sich - gegebenenfalls ratierlich - ab diesem Tag. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, besteht Versicherungsschutz auch für Geburtsschäden sowie für angeborene Krankheiten und Gebrechen. Neugeborene können nur in Tarifen versichert werden, die für den Neuzugang geöffnet sind.

(4) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig.

§ 3 Wartezeiten

Es gelten keine Wartezeiten.

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif.

a) Nicht erstattungsfähige Aufwendungen In den Tarifen ZV (Buchstabe c)) und ZK (Buchstabe d)) sind nicht erstattungsfähig:

- Zuzahlungen für die Inanspruchnahme eines an der zahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) teilnehmenden Leistungserbringers (sogenannte Praxisgebühr).

- Selbstbehalte, die für die Person in der GKV vereinbart wurden.

- Abschläge, die von der GKV wegen der Wahl der Kostenerstattung erhoben werden.

In Tarif ZK sind darüber hinaus die Kosten nicht erstattungsfähig, die entstehen für die Feststellung von Zahn- bzw. Kieferfehlstellungen und die Einordnung entsprechend der in der GKV geltenden Kieferorthopädischen Indikationsgruppen.

b) Vorleistungen

Leistungen der GKV sind vorab in Anspruch zu nehmen. Leistungen aus den Tarifen ZV und ZK gehen den Leistungen aus anderen versicherten Tarifen der R+V Krankenversicherung AG vor.

c) R+V-ZahnVorsorge: Tarif ZV

In Tarif ZV sind die folgenden Aufwendungen erstattungsfähig:

1. Kunststofffüllungen zu 100 %.

2. Wurzel- bzw. Parodontosebehandlungen sowie Knirscherschienen (jedoch nicht solche, die im

Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung notwendig sind) zu 100 %,

sofern die Aufwendungen nicht unter die Leistungspflicht der GKV fallen und diese auch keine Leistungen erbracht hat.

Im Rahmen von Nrn. 1 und 2 sind auch damit verbundene funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie die zahntechnischen Material- und Laborkosten erstattungsfähig.

3. Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie zu 100 %,

sofern die Maßnahmen im unmittelbaren Zusammenhang mit den erstattungsfähigen Aufwendungen nach Nrn. 1 oder 2 stehen.

4. Zahnmedizinische Prophylaxemaßnahmen zu 100 %.

Die Aufwendungen hierfür werden maximal einmal je Kalenderjahr erstattet. Hierzu zählen z. B.

- Erstellung des Mundhygienestatus sowie eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mundund Kieferkrankheiten sowie Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes und die Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisungen,

- Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Vermeidung,

- Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung,

- Beseitigung von Zahnbelägen und Verfärbungen (sogenannte professionelle Zahnreinigung),

- Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen,

- Fissurenversiegelung.

5. Leistungsstaffel

Der Erstattungsbetrag für die Aufwendungen nach Nrn. 1 bis 4 beträgt insgesamt je Person

- im 1. Kalenderjahr maximal 250 EUR,

- im 2. Kalenderjahr maximal 500 EUR.

Ab dem 3. Kalenderjahr (das 1. Kalenderjahr ist das des Versicherungsbeginns) gilt keine Begrenzung.

Die Begrenzung entfällt jeweils für erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind.

d) R+V-Kinder-ZahnKorrektur: Tarif ZK

In Tarif ZK sind die folgenden Aufwendungen erstattungsfähig:

1. Kieferorthopädische Behandlung bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 20. Lebensjahr vollendet.

1. Unfallbedingte kieferorthopädische Behandlung zu 100 %

bis zu insgesamt 5.000 EUR je Person für die medizinisch notwendige Heilbehandlung von Zahn- bzw. Kieferfehlstellungen, die in die sogenannten Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 1 oder 2 entsprechend der in der GKV geltenden Einstufung fallen, wenn die Behandlung nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen ist.

2. Nicht unfallbedingte kieferorthopädische Behandlung zu 100 %

bis zu insgesamt 2.500 EUR je Person für die medizinisch notwendige Heilbehandlung von Zahn- bzw. Kieferfehlstellungen, die in die sogenannten Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 1 oder 2 entsprechend der in der GKV geltenden Einstufung falle

2. Rooming-in zu 100%

für die zusätzlichen Unterbringungs- und Verpflegungskosten einer erwachsenen Begleitperson bis zu 4 Wochen je Kalenderjahr, wenn die stationäre Behandlung eines nach Tarif ZK versicherten Kindes vor Vollendung des 10. Lebensjahres begonnen hat.

3. Nachhilfeunterricht zu 100 %

bis zu insgesamt 200 EUR innerhalb von jeweils 2 Kalenderjahren (das erste Kalenderjahr ist das des Versicherungsbeginns), wenn der Nachhilfeunterricht wegen eines vorherigen mindestens dreiwöchigen stationären Krankenhausaufenthaltes notwendig ist. Zwischen dem Ende des Krankenhausaufenthaltes und dem Beginn des Nachhilfeunterrichtes dürfen nicht mehr als 2 Monate liegen. Ausgeschlossen sind Kosten für Nachhilfeunterricht aufgrund stationärer Aufenthalte infolge z. B. Schulphobie bzw. Schulangst.

e) Umstellung von Tarif ZK in Tarif ZV Tarif ZK

endet am 31.12. des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 20. Lebensjahr vollendet. Zum 01.01. des darauf folgenden Kalenderjahres erfolgt die Umstellung in Tarif ZV, ohne dass es eines Antrages des Versicherungsnehmers bedarf und ohne Risikoprüfung.

Ab diesem Zeitpunkt ist der Neuzugangsbeitrag des Tarifes ZV in der Altersgruppe 21 - 65 zu zahlen. Die automatische Umstellung von Tarif ZK in Tarif ZV gilt nicht als Vertragsänderung im Sinne des § 2 Absatz 1 Satz 4 bzw. § 8 a Absatz 4.

Der Versicherungsnehmer kann das betreffende Versicherungsverhältnis nach § 13 Absatz 4 kündigen.

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Zahnärzten frei.

(3) Zahnärztliche Leistungen umfassen die gesamte zahnärztliche Tätigkeit im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. Ärzte.

(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.

(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Der Versicherer wird sich auf eine fehlende Leistungszusage nicht berufen, wenn:

a) ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurden, die eine stationäre Behandlung erforderten oder

b) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder

c) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten war, oder

d) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erforderte.

Die tariflichen Leistungen werden auch dann gewährt, wenn sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Krankenhausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt veranlasste weitere stationäre Behandlung in einer Krankenanstalt gemäß Absatz 5 anschließt. Voraussetzung ist, dass die Anschlussheilbehandlung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu bessern.

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden angefallen wäre.

(7) Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Heilbehandlung bzw. sonstige Maßnahme erfolgt.

(8) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

(9) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

(1) Keine Leistungspflicht besteht

a) für die Teile einer Liquidation, die den Vorschriften der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. für Ärzte nicht entsprechen oder deren Höchstsätze überschreiten;

b) für Aufwendungen, die für ärztliche Gutachten und Atteste entstehen, die privaten oder dienstlichen Zwecken dienen;

c) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;

d) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen;

e) für Behandlung durch Zahnärzte und in Krankenanstalten deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen;

f) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger;

g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner im Sinne des Gesetzes über die Eingetragene Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; h) für Behandlungen wegen einer bei Antragstellung bestehenden bekannten Schwangerschaft sowie Entbindung einschließlich jeweiliger Komplikationen und Folgen.

(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Dies gilt auch für Heilbehandlungskosten aus Berufsunfällen, die in tariflicher Höhe ohne Beitragszuschlag mit versichert sind.

(4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen

(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers.

a) Als Nachweis sind Rechnungen im Original vorzulegen. Diese müssen enthalten: Name der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Leistungen des Behandlers mit Ziffern der Gebührenordnung und jeweiligem Behandlungsdatum. Die Höhe der Vorleistung der GKV muss vermerkt sein. (In diesem Fall genügt eine Kopie mit dem Originalerstattungsvermerk der GKV.) Dabei kann die Vorleistung auch Null betragen. Die Einstufung in die in der GKV geltenden Kieferorthopädischen Indikationsgruppen 1 oder 2 ist bei der ersten Beantragung von kieferorthopädischen Leistungen nach Tarif ZK einzureichen.

b) Werden die Kosten für Rooming-in oder Nachhilfe beantragt, genügt eine Bescheinigung des Krankenhauses über die Dauer des Aufenthaltes. Die Bescheinigung muss außerdem enthalten: Name, Geburtsdatum und Adresse der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, eventuelle Beurlaubungstage und bei Rooming-in die hierfür entstandenen Kosten. Hinsichtlich Rooming-in-Leistungen gilt § 6 Absatz 1 Buchstabe a) Sätze 3 bis 5 entsprechend. Die Kosten der Nachhilfe müssen außerdem nachgewiesen werden durch Vorlage einer Originalrechnung, aus der der Name des Schülers, dessen Geburtsdatum und Adresse, die Zeiten des Unterrichts mit Rechnungsbeträgen sowie Name und Adresse des Rechnungsausstellers und das Ausstellungsdatum hervorgehen.

(2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang).

(3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.

(4) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege bei dem Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß "Devisenkursstatistik", Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat.

(5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. Überweisungskosten werden nicht abgezogen, wenn der Versicherungsnehmer ein Inlandskonto benennt, auf das die Beträge überwiesen werden können.

(6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.

§ 7 Ende des Versicherungsschutzes

Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.

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